Євгеній Єсаков

Координатор проектів

Діагноз медичній галузі

За даними соцопитування агентства IFAK від 2013-го року, 87% населення України в цілому не задоволені якістю медобслуговування.

Результати іншого опитування свідчать, що найбільш очікувана реформа – системи охорони здоров’я. 43,6% респондентів поставили її на перше місце, мало усвідомлюючи, чого ж саме вони чекають. Повноцінної реалізації конституційного права на безоплатну та всезагальну медичну допомогу реформа точно не передбачатиме. Інфантильному українському суспільству, що досі живе з вірою у «покращення життя вже сьогодні», ще доведеться у повній мірі усвідомити цей факт. Для того, щоб зрозуміти, чого чекати від нової реформи, необхідно детально проаналізувати як сьогоднішній стан справ в медичній галузі, так і досвід попередніх спроб реформування.

Українська медицина сьогодні. Структурні вади

Де-юре в Україні продовжує діяти незмінна з радянських часів система безплатної та всезагальної охорони здоров’я, що характеризується командно-адміністративним підходом до управління. Державні й комунальні заклади охорони здоров’я мають статус «бюджетних установ» і, згідно з вимогами Бюджетного кодексу України, фінансуються за єдиним можливим для цих установ методом постатейного кошторису. Первинна медицина фінансується з бюджетів міст і районів, вторинна і третинна – з обласного бюджету. При цьому левова частка державного фінансування лікарень – 80–90% спрямовується на оплату праці персоналу та комунальні послуги. Питома вага офіційних видатків на охорону здоров’я в загальному обсязі ВВП складає приблизно 3-3,5%.

Для медичних закладів статус «бюджетної установи» означає предметно-цільовий розподіл видатків за статтями витрат і неможливість перенесення коштів між статтями. При розрахунку кошторису медичного закладу використовуються такі показники як кількість ліжок, кількість посад медичного персоналу і т.д. Таким чином, відсутні умови для раціонального використання ресурсів і контролю за видатками, як наслідок – вигідно зберігати додаткові і непотрібні потужності. Важливо також, що через кошторисний бюджет горизонт планування обмежується одним роком, а це означає, що відсутня можливість для стратегічного планування та довгострокових інвестицій.

Структурний розподіл на первинну і вторинну ланки в Україні не функціонує належним чином. Первинна медико-санітарна допомога є основною, найбільш наближеною до населення ланкою медичної допомоги з профілактики, діагностики та лікування. Розвинена первинна медицина дає можливість отримувати кращі результати з меншими витратами і вищим рівнем задоволення пацієнтів. Економія витрат досягається за рахунок зменшення потреб в госпіталізації пацієнтів, у наданні спеціалізованої допомоги, викликах «швидкої», тощо. В Україні первинна ланка мало впливає на «медичний маршрут» пацієнта: самостійно звертаються до лікарів-спеціалістів близько третини пацієнтів. В результаті, майже в половині випадків медична допомога надається на вищих, ніж необхідно, рівнях. При цьому, вартість медичної послуги на первинному рівні в 4-9 разів нижча ніж на вторинному, і приблизно в 20 разів нижча ніж на третинному. В розвинутих країнах до 90% всієї допомоги надається на первинному рівні. В результаті профілактики і ранньої діагностики виграють усі: і пацієнти, і бюджет. В Україні, на жаль, все навпаки: страждає і пацієнт, і для бюджету це коштує набагато дорожче. Про те, що у нас лікують хвороби, а не піклуються про здоров’я, красномовно свідчать наступні цифри: лише 5-10% загальних витрат на медицину йде на фінансування первинної допомоги, в той час, коли для країн Європи цей показник – 25–30%.

Суттєвою проблемою є існування паралельних систем лікарняних послуг різного підпорядкування: державних, комунальних, відомчих. На фінансування цілої низки паралельних медичних служб міністерств та відомств витрачається більше ніж 40% з загальної суми видатків на охорону здоров’я. У більшості випадків відом­чі заклади охорони здоров’я дублюють потужності і функціонал один одного, що в підсумку обертається необґрунтованими витратами для державного бюджету.

В цілому, можемо говорити про вкрай неефективну систему управління охороною здоров’я. Саме внаслідок недоліків системи з’являється тіньовий ринок як «компенсаторний механізм”. По суті, неформальний платіж є інструментом управління якістю медичної допомоги та підвищення заробітку лікаря. Офіційна зарплата лікарів є жалюгідно низькою і визначається у межах бюджетних асигнувань, а не під впливом ринкових механізмів. «Неформальний» та «добровільний» внесок пацієнта – елемент ринкового, хоча і тіньового, механізму – покликаний фінансово мотивувати лікаря надати допомогу якомога якісніше.

Попередні спроби

Одним з пріоритетних напрямків програми економічних реформ президента Януковича «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава» було реформування медичної галузі. 7 липня 2011 року, Верховна Рада України ухвалила два закони, що дали старт реформі: №8602 – «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» та №8603 – «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м.Києві». Останній закон передбачав відпрацювання на базі пілотних регіонів основних підходів до реформування системи охорони здоров’я, їх моніторинг та оцінку для подальшого поширення на всю територію країни. Практична реалізація пілотних проектів починалась із структурної реорганізації первинної та екстреної медичної допомоги. Важливим нововведенням було відокремлення первинної допомоги у окрему структуру із відповідним створенням центрів первинної медико-санітарної допомоги, де провідну роль мали відігравати сімейні лікарі. Подальші етапи реформи передбачали реформування мережі вторинної та третинної медичної допомоги та поступовий перехід до страхової медицини.

На практиці ж усі прорахунки в теоретичних моделях дуже швидко дали про себе знати. Багато експертів застерігали, що просте переформатування структури медичних закладів та широке впровадження інституту сімейних лікарів без зміни основоположних механізмів, що лежать в основі функціонування системи, приречене на провал. Для майбутніх сімейних лікарів нові правила передбачали навчання і перекваліфікацію без відповідної фінансової мотивації – заробітна плата практично не змінювалась. Для пацієнта нова система передбачала зміну усталеного маршруту, натомість не пропонуючи вищу якість медичних послуг чи зменшення витрат. Тобто ані медики, ані пацієнти не вбачали користі в таких змінах. До того ж так і не було проведено жодної масованої роз’яснювальної кампанії про переваги і необхідність реформи.

Особливо невдалим виявився кадровий аспект пілотного проекту. Згідно з концепцією, сімейний лікар має бути різнобічно підготовлений не тільки в питаннях терапії, педіатрії, але і в питаннях неврології, хірургії, психіатрії, офтальмології та інших розділів медицини. Повинен орієнтуватися в галузі медичної психології, законодавстві про охорону здоров’я, соціального захисту сімей, тощо. Переорієнтація охорони здоров’я на сімейну медицину висуває підвищені вимоги до лікарів такої спеціалізації. Згідно зі статистикою, до початку реформи дефіцит кадрів у сфері сімейної медицини становив 30 тисяч спеціалістів. Були запроваджені піврічні курси перепідготовки кадрів, хоча для підготовки висококваліфікованого сімейного лікаря потрібно не менше 7 років (так, скажімо, австралійський сімейний лікар після закінчення університету навчається 2 рокив інтернатурі і проходить трирічний курс). Як наслідок, якість медичної допомоги на первинному рівні не лише не зазнала очікуваного покращення, але й відчутно знизилась. Лише у Вінницькій області показники здоров’я дорослого населення значно погіршились: у порівнянні із 2010 р., у 2014р. кількість летальних випадків від пневмонії збільшилась у 2,8 рази; кількість інсультів у 2010 р. становила 186 випадків, в 2014 р. – 224. Також зросли показники інвалідності, дитячої та материнської смертності. Яскраво стан справ з підготовкою спеціалістів ілюструє наступна статистика: за останні 4 роки сімейними лікарями лише 4-м пацієнтам із 65-ти був поставлений правильній діагноз при перенесенні інфаркту міокарда.

Крім підготовки кадрів, пілотний проект продемонстрував безліч суттєвих проблем: від матеріально-технічного забезпечення і оснащення центрів первинної медико-санітарної допомоги, до відсутності належної роз’яснювальної роботи серед медиків та пацієнтів. Дуже важливо, щоб цей, хоч і негативний, досвід був ретельно досліджений і врахований спеціалістами при проведенні чергової спроби реформ. Адже, так або інакше, ми змушені повернутися до початкової точки – реорганізації первинної ланки медичної допомоги.


0

1207